Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
267/KTR/VI-09/1222 Nomor :
SURAT
PERSETUJUAN JEJARING PRAKTIK DOKTER NUNUK IRGIWATI UNTUK
MENUNDUKKAN
DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Puskesmas Brebes
· Nama Penaggungjawab : dr. Heru Padmonobo, M.Kes
· Alamat Praktik : Jl. Tritura No. 22 Brebes
· Surat Izin Operasional : 503.10/DPMPTSP/00148/XII/2021
· Nomor Telepon : (0283) 671523
· Nama Bank* : -
· Nomor Rekening* : -
· Rekaning Atas Nama* : -
· NPWP* : -
· Email : pusk.brebes22@gmail.com
· Masa berlaku PKS
jejaring : 1 (satu) Tahun
Lampiran dibuat per
jejaring
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
i. Pasal 4 ayat
(4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut :
"Dalam hal perjanjian kerjasama
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang
membentuk jejaring harus ditandatangani
oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya."
ii. Pasal 32A
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut:
"Terhadap
pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan
pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan."
Menyatakan dengan ini :
1.
Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian.
2. Melaksanakan
dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
50
Paraf Pihak I : |
|
Paraf Pihak II : |
|
3. Pernyataan
ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA.
Demikian
pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
...........................,
.............................. 20 .....
Yang
menyatakan persetujuan,
Kepala
Puskesmas Brebes
dr. Heru
Padmonobo, M.Kes
NIP.
19700802 200212 1 004
51
Paraf Pihak I : |
|
Paraf Pihak II : |
|
Lampiran IV
Perjanjian
Nomor :
267/KTR/VI-09/1222 Nomor :
SURAT
PERSETUJUAN JEJARING PRAKTIK DOKTER POSMA ROHANI UNTUK
MENUNDUKKAN
DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Puskesmas Brebes
· Nama Penaggungjawab : dr. Heru Padmonobo, M.Kes
· Alamat Praktik : Jl. Tritura No. 22 Brebes
· Surat Izin Operasional : 503.10/DPMPTSP/00148/XII/2021
· Nomor Telepon : (0283) 671523
· Nama Bank* : -
· Nomor Rekening* : -
· Rekaning Atas Nama* : -
· NPWP* : -
· Email : pusk.brebes22@gmail.com
· Masa berlaku PKS
jejaring : 1 (satu) Tahun
Lampiran dibuat per
jejaring
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
iii. Pasal 4 ayat
(4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut :
"Dalam hal perjanjian kerjasama
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang
membentuk jejaring harus ditandatangani
oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya."
iv. Pasal 32A
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut:
"Terhadap
pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan
pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan."
Menyatakan dengan ini :
4.
Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian.
5. Melaksanakan
dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
50
Paraf Pihak I : |
|
Paraf Pihak II : |
|
6. Pernyataan
ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA.
Demikian
pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
...........................,
.............................. 20 .....
Yang
menyatakan persetujuan,
Kepala
Puskesmas Brebes
dr. Heru
Padmonobo, M.Kes
NIP.
19700802 200212 1 004
51
Paraf Pihak I : |
|
Paraf Pihak II : |
|