SURAT PERSETUJUAN JEJARING PRAKTIK DOKTER

 

Lampiran IV Perjanjian

Nomor : 267/KTR/VI-09/1222 Nomor   :

 

 

SURAT PERSETUJUAN JEJARING PRAKTIK DOKTER NUNUK IRGIWATI UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

 

Puskesmas Brebes

·      Nama Penaggungjawab      : dr. Heru Padmonobo, M.Kes

·      Alamat Praktik                     : Jl. Tritura No. 22 Brebes

·      Surat Izin Operasional         : 503.10/DPMPTSP/00148/XII/2021

·      Nomor Telepon                   : (0283) 671523

·      Nama Bank*                        : -

·      Nomor Rekening*               : -

·      Rekaning Atas Nama*         : -

·      NPWP*                                : -

·      Email                                   : pusk.brebes22@gmail.com

·      Masa berlaku PKS jejaring  : 1 (satu) Tahun

 

Lampiran dibuat per jejaring

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i.      Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut :

  "Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya."

ii.     Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

"Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan."

Menyatakan dengan ini :

1.   Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian.

2.   Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

50

Paraf Pihak I  :
Paraf Pihak II :

 

 

 

3.   Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

 

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

..........................., .............................. 20 .....

Yang menyatakan persetujuan,

Kepala Puskesmas Brebes

 

 

 

dr. Heru Padmonobo, M.Kes

NIP. 19700802 200212 1 004

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

51

Paraf Pihak I  :
Paraf Pihak II :

 

Lampiran IV Perjanjian

Nomor : 267/KTR/VI-09/1222 Nomor   :

 

 

SURAT PERSETUJUAN JEJARING PRAKTIK DOKTER POSMA ROHANI UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

 

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

 

Puskesmas Brebes

·      Nama Penaggungjawab      : dr. Heru Padmonobo, M.Kes

·      Alamat Praktik                     : Jl. Tritura No. 22 Brebes

·      Surat Izin Operasional         : 503.10/DPMPTSP/00148/XII/2021

·      Nomor Telepon                   : (0283) 671523

·      Nama Bank*                        : -

·      Nomor Rekening*               : -

·      Rekaning Atas Nama*         : -

·      NPWP*                                : -

·      Email                                   : pusk.brebes22@gmail.com

·      Masa berlaku PKS jejaring  : 1 (satu) Tahun

 

Lampiran dibuat per jejaring

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

iii.    Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut :

  "Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya."

iv.    Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

"Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan."

Menyatakan dengan ini :

4.   Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian.

5.   Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

50

Paraf Pihak I  :
Paraf Pihak II :

 

 

 

6.   Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

 

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

..........................., .............................. 20 .....

Yang menyatakan persetujuan,

Kepala Puskesmas Brebes

 

 

 

dr. Heru Padmonobo, M.Kes

NIP. 19700802 200212 1 004

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

51

Paraf Pihak I  :
Paraf Pihak II :